À quel moment a-t-il été décidé d’introduire des objectifs chiffrés dans la gestion de l’hôpital public ?
Jusqu’aux années 2000, les outils d’évaluation mis en place à partir des années 1980 n’avaient pas d’effet sur la prise en charge médicale. Les choses ont changé avec la création de la tarification à l’activité (T2A), adoptée pour augmenter la productivité des hôpitaux. Chaque acte médical s’est vu attribuer un tarif moyen calculé statistiquement sur une trentaine d’hôpitaux et valable dans toute la France. Ce fut une véritable révolution lors de la montée en puissance de ce système entre 2004 et 2008. Les budgets des hôpitaux sont depuis attribués sur la base de la comparaison des activités de chacun. Par exemple, tout service de gynécologie-obstétrique reçoit 2 443 euros pour l’accouchement par voie basse d’une femme dont c’est le premier enfant.
Qu’est-il reproché à ce système ?
Le premier effet pervers de la tarification à l’activité est d’inciter le personnel médical à réaliser des soins au seul motif d’augmenter l’activité. Au point que des chirurgiens sont amenés à opérer sans que cela soit nécessaire, puisque l’hôpital reçoit d’autant plus d’argent qu’il traite plus de patients. Le problème vient donc de la mise en œuvre : la logique gestionnaire s’est immiscée dans le domaine médical. Le critère économique, que les médecins traitaient avec dédain, fait désormais partie intégrante des choix thérapeutiques au quotidien. Les directeurs des hôpitaux fixent des objectifs aux chefs de service pour combler le déficit : trop de personnel, pas assez d’activité, des coûts trop élevés, etc. Les médecins deviennent eux-mêmes des gestionnaires, ferment des lits ou développent des activités pour attirer de nouveaux patients.
La gestion entraîne-t-elle un changement de nature du travail des soignants ?
Le système tarifaire a un coût bureaucratique. Les charges administratives accaparent une part importante du temps de travail des soignants. Tout système de mesure et d’évaluation, même s’il vise à améliorer la qualité d’un service, devient ainsi profondément pervers, surtout lorsque la rémunération des acteurs en dépend. Il existe en science sociale une loi, dite de Goodhart, selon laquelle un indicateur, dès qu’il est intégré à une prise de décision, cesse d’être pertinent et devient même vecteur de triche. Il n’enregistre plus la réalité, il la modifie. De plus, les professionnels trouvent toujours un moyen de contourner les règles. Par exemple, quand l’administration a établi une norme pour lutter contre les maladies nosocomiales imposant à chaque service d’utiliser une certaine quantité de solution hydro-alcoolique, le personnel soignant s’est mis à vider dans l’évier des litres de solution pour atteindre ces objectifs chiffrés.
Existe-t-il aussi des systèmes d’évaluation du personnel médical ?
Non, pas concernant les soins, hormis la traditionnelle réputation de certains praticiens. La performance d’un service de chirurgie, par exemple, ne dépend pas que du chirurgien mais de l’équipe. En un sens, la tarification à l’activité (T2A) récompense déjà ces équipes en les rémunérant selon son critère de productivité. Dans un CHU en revanche, les médecins sont évalués sur leurs recherches. Des indicateurs bibliométriques mesurent leur production et les incitent à produire davantage, avec les mêmes dérives, les mêmes astuces de triches et, à la clef, des financements complémentaires. Il semble ainsi que, dans les revues médicales, seule une étude sur cent remplisse tous les critères méthodologiques.
L’évaluation permanente des activités d’un service peut-elle transformer sa manière de faire ?
Tout à fait. La médecine est un art avant d’être une science. La T2A devait pousser les hôpitaux à être plus efficients, et ils l’ont été dans des proportions colossales : le volume de soins a crû de près de 15 % entre 2010 et 2017. Elle a eu aussi des effets secondaires. Dans le cas de la gynécologie-obstétrique par exemple, l’introduction de la T2A a poussé à faire des césariennes à tour de bras, car cet acte est mieux tarifé qu’un accouchement par voie basse. Mais, l’enveloppe allouée chaque année au fonctionnement des hôpitaux n’étant pas vouée à croître, l’État s’est aussi servi des tarifs comme de leviers budgétaires : il suffit qu’un établissement augmente son activité, ce que la T2A incite à faire, pour que le ministère diminue les tarifs. Ces derniers, en fin de compte, n’ont plus rien à voir avec le coût réel des soins et les hôpitaux sont dans l’incapacité de garder leur équilibre financier.
Sur quels indicateurs sont fondés ces tarifs ?
L’État a fondé ces quinze dernières années le système des tarifs sur des batteries de chiffres mettant en avant l’aspect économique et financier des activités médicales. Sous le regard de l’administration, le personnel soignant se préoccupe des critères évalués par les indicateurs au détriment de la qualité. Quand un gynécologue-obstétricien consciencieux devrait privilégier l’accouchement par voie basse, un praticien soumis à la pression de son directeur verra surtout que la césarienne est plus rentable pour son service. Le système des tarifs favorise l’opération qui rapporte le plus, et ici elle est mutilante.
Existe-t-il des indicateurs de qualité ?
Quelques-uns mesurent les moyens à disposition de chaque service. Le sociologue Nicolas Belorgey a montré les limites de ces outils dans le cas des urgences. L’État a fondé l’évaluation de la qualité de ce service sur le temps d’attente des patients. Des consultants privés ont aidé les urgences à se réorganiser, puis l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) a classé l’ensemble des services. Le sociologue s’est rendu compte que les établissements les plus performants dans ce classement sont aussi ceux qui connaissent le plus grand taux de retour des patients. Ils font vite, mais moins bien. Sachant que chaque retour du patient est une source supplémentaire de revenu grâce à la T2A. On ne pourrait mieux inciter à mal soigner.
Le système tarifaire nuit-il directement aux patients ?
Contrairement à une idée répandue, les patients font confiance aux professionnels de santé, à raison. Nous n’avons pas l’expertise pour discuter avec les médecins ou comprendre si quelque chose ne va pas. Les soignants, eux, en ont conscience. Néanmoins, encore cet été, l’hôpital Necker à Paris n’a pu faire face à une épidémie de bronchiolite et manquait de lits. Des enfants ont dû être envoyés dans des hôpitaux provinciaux.
Plus préoccupant, les pouvoirs publics encouragent à travers la T2A à raccourcir la durée de séjour dans les services hospitaliers. De plus en plus souvent, des personnes âgées, dépendantes, polypathologiques, sont renvoyées chez elles juste après une opération. En l’absence de places dans les Ehpad, elles sont à la charge de leurs proches. Le débat sur les aidants vient en partie de ce problème et c’est à ces derniers qu’il revient de pallier une hospitalisation que je qualifierais d’incomplète.
Envisage-t-on aujourd’hui de mettre un terme à la politique du chiffre et à la T2A dans l’hôpital public ?
Le candidat Emmanuel Macron avait annoncé vouloir plafonner à 50 % le financement de l’hôpital public par la T2A. Il ne peut s’agir que d’une déclaration d’intention, pour la simple et bonne raison qu’il n’existe aucun mode de financement alternatif opérationnel. Le système de tarification est devenu, peu ou prou, le couteau suisse de l’administration pour la politique hospitalière. Son déploiement a nécessité trente ans et des ressources considérables. Les projets alternatifs ne sont pas encore aboutis. Un haut fonctionnaire du ministère des Solidarités et de la Santé m’a confié : « Moi, je ne sais pas faire autre chose que ça », ce qui résume bien la situation. Les chiffres ont encore de beaux jours devant eux dans l’hôpital public français.
Propos recueillis par NICOLAS BOVE
